Witamina D – jaka dawka jest bezpieczna?
Artykuł opracowany na podstawie wytycznych 2018 roku.

Wyniki badań prowadzonych w ciągu ostatnich lat wskazują na wiele korzyści związanych z dostarczaniem witaminy D. Obecnie witamina ta nie jest kojarzona wyłącznie z regulacją gospodarki wapniowo-fosforanowej. Coraz częściej wskazuje się na szerokie możliwości jej wykorzystania w profilaktyce, a nawet leczeniu niektórych chorób.

Przełomowy moment w poglądach na ten temat stanowi rok 1979, w którym opublikowano badanie Stumpfa i wsp. Wykazano w nim obecność receptorów witaminy D w narządach niezwiązanych z gospodarką wapniowo-fosforanową. To odkrycie pozwoliło na wykazanie jej nieznanych dotąd właściwości.

W organizmie witamina D3 jest wytwarzana z 7-dehydrocholesterolu, syntetyzowanego w skórze pod wpływem promieniowania UVB. W ten sposób powstaje aż 80–100% tej witaminy. W Polsce synteza skórna może być efektywna w okresie od maja do września, pomiędzy godziną 10:00 a 15:00, gdy chmury nie przysłaniają słońca. U osób z jasną karnacją wystarczy 15-minutowa ekspozycja na słońce (odsłonięte przedramiona i podudzia, brak filtrów), aby wytworzyła się odpowiednia ilość witaminy D, odpowiadająca około 2000–4000 IU/dobę. W przypadku przedłużającego się przebywania na słońcu następują procesy rozpadu witaminy D3 i powstają nieaktywne związki, takie jak: lumisterol, suprasterol i tachysterol, zapobiegające jej toksycznemu gromadzeniu się w organizmie. W okresie od października do marca w Polsce synteza skórna nie jest efektywna. Niestety ekspozycja na słońce często jest ograniczona także w miesiącach wiosennych i letnich (w godz. 10–15), kiedy przebywamy w pomieszczeniach zamkniętych (przedszkola, szkoły, zakłady pracy).

Pokarmowe źródła witaminy D

Dieta pokrywa maksymalnie 20% dziennego zapotrzebowania na witaminę D, która w przyrodzie występuje pod postacią witaminy D2 (ergokalcyferol) oraz witaminy D3 (cholekalcyferol). Ergokalcyferol znajduje się w drożdżach i grzybach, cholekalcyferol – w produktach pochodzenia zwierzęcego, takich jak: tłuste ryby morskie (łosoś, sardynka, makrela), oleje rybie (tran), jaja, wątróbka oraz w mniejszych ilościach w mięsie czerwonym i drobiowym, a także podrobach i produktach mlecznych. Podkreślić należy, że badania sposobu żywienia różnych populacji wykazały, że w przypadku braku dodatkowego źródła witaminy D, jakim jest synteza skórna, nawet urozmaicona dieta nie pozwala pokryć dziennego zapotrzebowania na tę witaminę. Do jej prawidłowego przyswajania niezbędna jest także odpowiednia ilość tłuszczu w pożywieniu.

Źródła witaminy D

• Produkt Zawartość witaminy D
• Węgorz świeży 1200 IU/100 g
• Śledź marynowany 480 IU/100 g
• Śledź w oleju 808 IU/100 g
• Dorsz świeży 40 IU/100 g
• Łosoś pieczony 540 IU/100 g
• Sardynka, tuńczyk z puszki 200 IU/100 g
• Grzyby shitake 100 IU/100 g
• Żółtko jaj 54 IU/żółtko
• Ser żółty 7,6–28 IU/100 g
• Pokarm kobiecy 1,5–8 IU/100 ml
• Mleko krowie 0,4–1,2 IU/100 ml

Przemiany witamin D3 i D2

Zarówno witamina D2, jak i D3 ulegają dalszym przemianom do związków biologicznie czynnych, takich jak: kalcydiol [25(OH)D3] i kalcytriol [1,25(OH)2D3], zwany inaczej hormonem witaminowym. Szybkość syntezy kalcydiolu jest uzależniona od dostarczania witaminy D z dietą, suplementami i lekami, dlatego uważa się, że jest to marker pokrycia zapotrzebowania na tę witaminę.

Komu grozi niedobór witaminy D

Kalcydiol, czyli 25(OH)D, to najlepszy wskaźnik stężenia witaminy D w organizmie. Jak podają aktualne wytyczne, nie ma istotnych wskazań do oznaczania 25(OH)D w surowicy krwi w populacji ogólnej. Natomiast w grupach ryzyka wskazana jest ocena zaopatrzenia w witaminę D na podstawie uprzednio przeprowadzonego oznaczenia 25(OH)D. Poniżej znajdują się grupy, w których występuje ryzyko niedoboru witaminy D i oznaczanie 25(OH)D w surowicy jest wskazane.

Grupy ryzyka niedoboru witaminy D

• Zaburzenia narządu ruchu. Krzywica, osteomalacja, osteoporoza, bóle kostne, deformacje kostne, wady postawy, nawracające złamania niskoenergetyczne
• Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej.  Zaburzenia kalcemii, kalciurii, fosfatemii, fosfaturii, hipofosfatazja, hiperfosfatazja
• Przewlekłe leczenie niektórymi lekami. Przewlekła kortykosteroidoterapia, leczenie ketokonazolem, lekami antyretrowirusowymi i przeciwdrgawkowymi
• Zaburzenia trawienia i wchłaniania. Zespoły zaburzeń trawienia i wchłaniania, mukowiscydoza, przewlekłe choroby zapalne jelit
• Choroby wątroby. Niewydolność wątroby, cholestaza, stan po przeszczepieniu wątroby, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)
• Choroby nerek. Niewydolność nerek, stan po przeszczepieniu nerki, kamica nerkowa
• Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego. Nadczynność i niedoczynność przytarczyc, nadczynność i niedoczynność tarczycy, cukrzyca typu 1
• Zaburzenia rozwoju somatycznego. Niskorosłość, wysokorosłość, otyłość, kacheksja
• Opóźnienie rozwojowe. Opóźnienie rozwoju psychoruchowego, upośledzenie umysłowe
• Choroby układu nerwowego. Mózgowe porażenie dziecięce, stwardnienie rozsiane, autyzm, padaczka, drgawki o nieustalonej etiologii, miopatia, dystrofia mięśniowa
• Choroby alergiczne. Astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry
• Choroby autoimmunologiczne. Reumatoidalne zapalenie stawów, autoimmunizacyjne choroby skóry, cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto
• Zaburzenia odporności. Nawracające infekcje układu oddechowego, nawracające i przewlekłe stany zapalne w innych lokalizacjach
• Choroby nowotworowe. Choroby nowotworowe krwi, układu chłonnego i innych narządów, guzy nowotworowe i stan po leczeniu nowotworów
• Choroby układu krążenia Nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca
• Choroby metaboliczne Cukrzyca typu 2, zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość, zespół metaboliczny.

Zalecenia dotyczące przyjmowania witaminy D w populacji ogólnej i w grupach ryzyka niedoborów witaminy D

Kobiety w ciąży i karmiące piersią

1. Kobiety planujące ciążę powinny otrzymywać odpowiednią ilość witaminy D, taką jak w przypadku ogólnej populacji osób dorosłych, jeżeli to możliwe pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy.
2. Po potwierdzeniu ciąży suplementację należy prowadzić pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy, co pozwoli utrzymać optymalne stężenia w granicach >30–50 ng/ml.
3. Jeżeli oznaczenie 25(OH)D nie jest możliwe, zalecane jest stosowanie witaminy D w dawce 2000 IU/dobę przez cały okres ciąży i laktacji.

Noworodki urodzone przedwcześnie – <32. tygodnia ciąży

1. Zalecane jest rozpoczęcie suplementacji od dawki 800 IU/dobę od pierwszych dni życia (jeżeli możliwe jest żywienie enteralne), niezależnie od sposobu karmienia.
2. Suplementację należy prowadzić pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy zarówno w trakcie pobytu dziecka w szpitalu (pierwsza kontrola po 4. tyg. suplementacji), jak i w opiece ambulatoryjnej.
3. Przy łącznej podaży witaminy D z suplementów oraz diety wynoszącej >1000 IU/dobę istnieje ryzyko jej przedawkowania, szczególnie u noworodków z masą urodzeniową <1000 g.

Noworodki urodzone przedwcześnie – 33.–36. tygodnia ciąży

1. 400 IU/dobę od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia.
2. Nie ma wskazań do rutynowego oznaczania stężenia 25(OH)D. Suplementację pod kontrolą stężenia 25(OH)D należy rozważyć u dzieci z grupy ryzyka (żywienie pozajelitowe >2. tyg., ketokonazol >2 tyg., leczenie przeciwdrgawkowe, cholestaza, masa urodzeniowa <1500 g).

Noworodki donoszone i niemowlęta

1. 0–6 miesięcy: 400 IU/dobę od pierwszych dni życia niezależnie od sposobu karmienia.
2. 6.–12. miesiąca życia – dawka 400–600 IU/dobę, w zależności od dobowej dawki witaminy D dostarczanej z pokarmem.

Dzieci (1.–10. roku życia)

1. W okresie od maja do września u zdrowych dzieci przebywających na słońcu z odkrytymi przedramionami i podudziami co najmniej przez 15 minut w godzinach od 10 do 15, bez stosowania kremów z filtrem, suplementacja witaminą D nie jest konieczna, chociaż jest wciąż zalecana i bezpieczna.
2. Jeżeli powyższe warunki nie są spełnione, zalecana jest suplementacja w dawce 600–1000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i podaży witaminy D w diecie, przez cały rok.
3. U dzieci z otyłością wymagana jest suplementacja w dawce 1600–4000 IU/dobę, w zależności od stopnia otyłości.

Młodzież (11.–18. roku życia)

1. W okresie od maja do września u zdrowych nastolatków przebywających na słońcu z odkrytymi przedramionami i podudziami przez co najmniej 15 minut w godzinach od 10 do 15, niestosujących kremów z filtrem, suplementacja witaminą D nie jest konieczna, chociaż jest wciąż zalecana i bezpieczna.
2. Jeżeli powyższe warunki nie są spełnione, zalecana jest suplementacja w dawce 800–2000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i podaży witaminy D w diecie, przez cały rok.
3. U nastolatków z otyłością wymagana jest suplementacja w dawce 1600–4000 IU/dobę, w zależności od stopnia otyłości.

Dorośli (19.–65. roku życia)

1. W okresie od maja do września u zdrowych osób przebywających na słońcu z odkrytymi przedramionami i podudziami co najmniej przez 15 minut w godzinach od 10 do 15, niestosujących kremów z filtrem, suplementacja witaminą D nie jest konieczna, chociaż jest wciąż zalecana i bezpieczna.
2. Jeżeli powyższe warunki nie są spełnione, zalecana jest suplementacja w dawce 800–2000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i podaży witaminy D w diecie, przez cały rok.
3. U dorosłych z otyłością wymagana jest suplementacja w dawce 1600–4000 IU/dobę, w zależności od stopnia otyłości

Seniorzy (65.–75. roku życia) oraz osoby z ciemną karnacją skóry

1. Z uwagi na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej zalecana jest suplementacja witaminy D w dawce 800–2000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i podaży witaminy D w diecie, przez cały rok
2. Seniorzy z otyłością wymagają suplementacji w dawce 1600–4000 IU/dobę, w zależności od stopnia otyłości

Seniorzy (>75. roku życia)

1. Z uwagi na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej oraz potencjalnie obniżoną absorpcję z przewodu pokarmowego i zmieniony metabolizm witaminy D zalecana jest suplementacja witaminy D w dawce 2000–4000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i podaży witaminy D w diecie, przez cały rok.
2. U starszych seniorów z otyłością wymagana jest suplementacja w dawce 4000–8000 IU/dobę, w zależności od stopnia otyłości.

Jaka dawka witaminy D jest bezpieczna?

Górne dopuszczalne dobowe dawki witaminy D dla zdrowej populacji wynoszą w przypadku:

1. noworodków i niemowląt: 1000 IU/dzień
2. dzieci w wieku 1–10 lat: 2000 IU/dzień
3. młodzieży w wieku 11–18 lat: 4000 IU/dzień
4. dorosłych i seniorów: 4000 IU/dzień.

Należy podkreślić, że górnych dopuszczalnych dobowych dawek nie należy mylić z dawkami rekomendowanymi w procesie leczenia niedoboru witaminy D i nie powinno się ich przekraczać bez nadzoru medycznego.

Witamina D i zdrowe kości

Prawidłowa mineralizacja tkanki kostnej zależy od dostarczania nie tylko witaminy D, ale także wapnia i fosforu oraz ich prawidłowego wchłaniania z przewodu pokarmowego.

Ponadto witamina D kontroluje absorpcję wapnia ze światła przewodu pokarmowego oraz cewek nerkowych. U osób dorosłych niedobór witaminy D należy do głównych czynników prowadzących do wzrostu ryzyka złamań z powodu zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej kości i zwiększenia liczby upadków. W przypadku dzieci niedobór witaminy D może prowadzić do rozwoju krzywicy, czyli upośledzenia mineralizacji rosnących kości i chrząstek stawowych.

Działanie plejotropowe witaminy D

W licznych badaniach obserwacyjnych zaobserwowano zależność pomiędzy małym stężeniem kalcydiolu [25(OH)D] a zwiększonym ryzykiem rozwoju niektórych chorób, takich jak choroby nowotworowe (np. okrężnicy, piersi, jajników, prostaty), autoimmunologiczne (np. cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto) czy cywilizacyjne (np. miażdżyca, otyłość, cukrzyca typu 2, choroby sercowo-naczyniowe). Obserwuje się także zależność między deficytem witaminy D w organizmie a zwiększonym ryzykiem chorób neurodegeneracyjnych (np. choroba Alzheimera) i zaburzeń psychiatrycznych (np. schizofrenia, depresja).

Badania wskazują ponadto, że niedobór witaminy D wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością; dotyczy to zarówno umieralności ogólnej, jak i u chorujących na nowotwory. W takiej sytuacji zwiększenie podaży witaminy D poprawia rokowanie oraz zmniejsza ryzyko nawrotu choroby.

Niestety w badaniach z randomizacją nie uzyskano jednoznacznych wyników, co po części można tłumaczyć np. krótkim okresem obserwacji lub nieadekwatną wielkością dawki suplementacyjnej. Mimo to – z uwagi na wciąż pojawiające się badania, które wykazują potencjalne korzyści związane z suplementacją witaminy D i utrzymaniem odpowiedniego jej stężenia w surowicy – należy rozważyć profilaktyczne podawanie tej witaminy zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Piśmiennictwo

Rusińska A., Płudowski P., Walczak M. i wsp.: Zasady suplementacji i leczenia witaminą D –nowelizacja 2018. Postępy Neonatologii, 2018; 24 (1).
Gruber G.M.: Fenomen witaminy D. Postępy Hig. Med. Dosw., 2015; 69: 127–139.
Grygiel-Górniak B., Puszczewicz M.: Witamina D – nowe spojrzenie w medycyniei reumatologii. Postępy Hig. Med. Dosw., 2014; 68: 359–368.